¿Qué es el crecimiento intrauterino restringido selectivo en gemelos monocoriales?

El retraso de crecimiento restringido selectivo (CIRs), también se puede definir como retraso de crecimiento intrauterino selectivo (RCIUs) o en inglés, selective intrauterine growth restriction (sIUGR).

Los gemelos MC pueden presentar esta complicación en un 10-15% de casos, por tanto hay un caso por cada 2000 embarazos. En el CIRs, uno de los fetos crece mucho menos que el otro. La causa de que un gemelo crezca menos es que su placenta es mucho menor de lo normal, mientras que en el otro feto es normal. La placenta es como una ventosa que se acopla a la madre, actúa como las raíces de una planta. Si las raíces son pequeñas, el feto no recibe los nutrientes y el oxígeno que necesita y por ello no crece como su hermano. Como los gemelos monocoriales están conectados por vasos sanguíneos a través de su placenta, intercambian sangre continuamente. En el CIRs, esto puede ser una ayuda y un problema a la vez.

• Es una ayuda para el feto pequeño, ya que la sangre que le llega de su hermano (con una cantidad normal de nutrientes y oxígeno) le compensa en parte que su placenta sea pequeña.
• Puede ser un problema porque, como los fetos estan conectados por la placenta, lo que pase en un feto puede afectar al otro. De esta forma, el feto pequeño puede experimentar bajadas de frecuencia cardíaca, o si el retraso de crecimiento es muy grave, podría no sobrevivir en el útero.

Si esto sucediese, el hermano normal podría perder mucha sangre y sufrir también consecuencias.

¿Que se puede esperar en cada caso? ¿Hay casos mejores que otros?

El RCIUs puede finalizar con buen resultado en muchos casos, pero siempre es necesario un seguimiento estricto. Una de las dificultades principales para el control de estos casos es que situaciones que parecen iguales -si sólo se mira la diferencia de tamaños fetales- pueden ser muy diferentes en los resultados finales. Esto se explica porque la forma en que los fetos están conectados e intercambian sangre a través de la placenta puede ser muy diferente en cada caso. Aunque no existe una forma absolutamente precisa de saber qué pasará en cada caso, los fetos con CIRs se pueden clasificar en tres tipos, que permiten adelantar de forma muy aproximada la evolución más probable. Esta clasificación se desarrolló en Barcelona hace 10 años y en la actualidad es la más aceptada a nivel internacional.

La clasificación se basa en observar cómo es el flujo de sangre en la arteria umbilical de feto perqueño, o CIR. Los médicos pueden medir con ecografía Doppler este flujo, y muy pronto en el embarazo pueden clasificar el tipo.

Brevemente, un CIRs puede ser de tres tipos:

• Tipo I: el flujo de sangre en la arteria umbilical del feto pequeño es normal. Se trata de casos con buena evolución y normalmente es suficiente con un seguimiento. Es muy raro que cambien a tipo II o III, pero lógicamente necesitan un seguimiento para comprobar que esto no sucede. La conducta más habitual es control y finalizar el embarazo entre las semanas 34 y 36 según la evolución.
• Tipo II: hay muy poco flujo en la arteria umbilical del CIRs (normalmente los médicos se refieren a esto como “flujo diastólico ausente” o “revertido”). Si se cumplen criterios de severidad, el riesgo es alto.
• -Tipo III: el gemelo CIR tiene un flujo que los médicos llaman “ausente o revertido intermitente”, es como el anterior pero se observa de forma intermitente. Al igual que en el tipo II, si se cumplen criterios de severidad, el riesgo es alto.

Los criterios de severidad para saber si un tipo II o III son de alto riesgo son:

• que el diagnóstico sea precoz (antes de las 24 semanas),
• que la discordancia entre las medidas abdominales o pesos estimados fetales sea superior al 35%,
• que haya poco líquido amniotico en el feto RCIU (técnicamente oligohidramnios),
• que el flujo umbilical sea reverso y no sólo ausente,
• que exista flujo Doppler anómalo en el ductus venoso (un vaso sanguíneo) del feto CIR.

¿Qué soluciones tenemos?

La mayoría de los casos de CIRs podrán controlar de forma expectante, es decir, sin hacer nada más que vigilar, y finalizarán con un buen resultado.

Sin embargo, si existe un tipo II o III con criterios de severidad, las probabilidad de que se produzca un deterioro grave o la pérdida del feto CIR antes de las 32 semanas es alta. Esto comporta riesgo alto de prematuridad extrema y posibilidad de lesiones en el feto CIR, pero también en el feto normal. Por este motivo es tan importante evaluar los casos con CIRs en centros con alta experiencia en gestación monocorial. Esto hará posible saber el tipo de CIR y comentar con los progenitores las mejores opciones en su caso.

En una proporción pequeña de embarazos con CIR, los riesgos pueden ser muy altos, y en estos casos se puede comentar con los progenitories la conveniencia de un tratamiento con cirugía fetal. En general, un tratamiento con cirugía fetal no podrá revertir el problema del retraso de crecimiento, pero puede proteger de forma notable al feto normal de las consecuencias en prematuridad, supervivencia y secuelas en caso de que haya un deterioro grave del feto CIR.

Que le puede ofrecer BCNatal

El equipo de BCNatal ha sido pionero en el estudio de estos embarazos. Realizó los primeros estudios que demostraron cómo era posible seleccionar a los casos con peor pronóstico, y más tarde la clasificación que en este momento se utiliza internacionalmente. Una evaluación detallada y experimentada es la parte más importante en estos casos. Tan crítico es hacer un tratamiento, como no hacerlo si no está indicado. La forma de seguimiento y las medidas a realizar son también de gran importancia para conseguir el mejor resultado posible en cada caso.

Además, para aquel pequeño grupo de casos más graves, nuestro centro ha sido pionero en el tratamiento de estas complicaciones por cirugía fetal. Disponemos de gran experiencia en las diferentes opciones que se pueden considerar y hemos publicado algunas de las series más grandes en la literatura médica. Como consta en nuestras publicaciones internacionales, para algunas de las técnicas se puede conseguir una supervivencia sin complicaciones superior al 90% para el feto normal.

El equipo cuenta de una de las experiencias mayores del mundo en cirugía fetal, con casi 2000 fetoscopias realizadas, los tiempos quirúrgicos más cortos reportados en la literatura médica y en consecuencia tasas de complicaciones muy bajas. Además de las experiencia del equipo, al ser al mismo tiempo uno de los centros de investigación y desarrollo más importantes a nivel internacional, constantemente se incorporan mejoras en materiales y técnicas. En este momento el equipo está en fase de incorporar técnicas de asistencia robótica y guiado por modelos de ordenador, que aumentarán aún más la precisión y rapidez de las intervenciones.